Relancer la cicatrisation

Relancer
la cicatrisation

D’après une interview avec le Docteur Bruno Dell’Isola,
Chef de service de Médecine Interne,
Hôpital Suisse de Paris

Face à une plaie stagnante, l’enjeu est de relancer la cicatrisation.

Beaucoup de progrès ont été accomplis techniquement depuis 50 ans dans la prise en charge des plaies stagnantes qu’il s’agisse des pansements passifs jusqu’aux nouveaux pansements actifs. Les deux objectifs reconnus aujourd’hui sont à la fois d’éviter les excès d’exsudat tout en gardant un certain degré d’humidité dans la plaie.

Il est essentiel de choisir un pansement en fonction de l’étiologie de la plaie, l’aspect de son lit et de la peau péri-lésionnelle. Le pansement doit favoriser la cicatrisation, absorber l’excès d’exsudat, protéger les berges de la plaie, être imperméable aux bactéries et à l’eau tout en permettant les échanges gazeux. En outre, il ne doit pas adhérer à la plaie, ne pas causer de douleur lors de son retrait et être bien accepté par le patient. Les dispositifs améliorant la cicatrisation sont notamment :

  • Pansements lipidocolloïdes :
    Ce pansement associe des « particules hydrocolloïdes à de la vaseline dans une trame aérée non occlusive. Le milieu humide est favorable à la cicatrisation, et la vaseline évite l’adhérence à la plaie et facilite le retrait du pansement, qui devient indolore et atraumatique. » 1,2.

  • Pansements hydrocolloïdes :
    Ce sont des « pansements élastiques conformables adhésifs à la peau saine à base de 100% carboxyméthylcellulose de sodium (CMC), imperméables à l’eau et aux bactéries, semi-occlusifs ou occlusifs aux gaz, doués de propriétés d’absorption ». Ils sont indiqués pour « les nécroses sèches associés à un hydrogel ou sur une plaie en phase d’épidermisation peu exsudative » 3.

  • Hydrogels :
    Il s’agit de gels contenant plus de 50% d’eau et des adjuvants permettant d’hydrater la plaie et de dissoudre les tissus nécrotiques secs, ce qui facilite la détersion. Ils sont indiqués : « de la phase de détersion des plaies sèches, fibrineuses ou nécrotiques à la phase de cicatrisation, sur plaies pas ou peu exsudatives » 3,4.

  • Pansements à base d’alginate (compresses ou mèches) :
    ces pansements sont composés majoritairement (> 50 %) d’alginates, avec ou sans carboxyméthylcellulose (CMC). Les alginates sont des polymères d’acides alginiques obtenus à partir d’algues, caractérisés par leurs capacités d’absorption et leurs propriétés hémostatiques 3.

  • Pansements bioactifs :
    Ce sont des pansements qui favorisent la cicatrisation grâce à un principe actif :
    Exemple, le pansement à base de collagène développé dans le cadre du projet Européen WOUNDCOM, qui a une double activité antimicrobienne et cicatrisante 5.
    Exemple, les pansements à base d’acide hyaluronique (compresses ou crèmes) 6.

  • Traitement des plaies par Thérapie à Pression Négative (TPN) :
    Définition :
    « Les systèmes de thérapie par pression négative (TPN) sont des adjuvants de la cicatrisation de certaines plaies chirurgicales à haut risque de complications ou de certaines plaies chroniques ne cicatrisant pas en première intention. Ils sont utilisés jusqu’à obtention d’un tissu de granulation ou de conditions suffisantes pour un geste chirurgical. » 7
    « La TPN consiste à placer la surface d’une plaie sous une pression inférieure à la pression atmosphérique ambiante.
    Pour cela, un pansement spécialement conçu est raccordé à une source de dépression et à un système de recueil des exsudats » 7.
    Des appareils de TPN portables et miniaturisés ont vu le jour pour lesquels le pansement sert de réservoir 8,9. Ces systèmes miniaturisés ont les mêmes fonctionnalités que les appareils TPN traditionnels. Les deux systèmes les plus décrits dans la littérature sont le système PICO™ (Smith and Nephew), qui est d’ailleurs le seul disponible en ville, et le système 3M™ V.A.C.®, Via Therapy System (3M Health Care) mais il existe aussi : Invia Motion® (Medela, LLC), 3M™ Prevena™ et 3M™ Snap™ Therapy System (3M Health Care), Cardinal Health™ ALLY™ et CATALYST™ (Cardinal Health), Prospera PRO-II (DeRoyal).

Mécanismes d’action :

La pression sub-atmosphérique améliore l’environnement de la plaie, accélérant la cicatrisation et réduisant le temps de fermeture de la plaie. Les effets directs et indirects de la pression négative sont :10–12

  • Le maintien d’un environnement humide et chaud, ce qui accélère la cicatrisation des plaies
  • L’élimination de fluides en excès est favorisée par la dépression, ce qui réduit l’œdème de la plaie
  • La déformation de la plaie (macro et microdéformation), ce qui stimule le remodelage tissulaire
  • L’amélioration de la circulation sanguine locale par l’intermédiaire de médiateurs vasomoteurs et augmentation de l’angiogenèse
  • La réduction de la charge bactérienne, ce qui peut favoriser la cicatrisation des plaies
  • La réduction des médiateurs systémiques de l’inflammation
  • La modification de la biochimie des plaies (augmentation du taux de croissance et la migration des fibroblastes, organisation accrue du collagène, augmentation de l’expression du facteur de croissance des fibroblastes (FGF-2) et de l’endothélium vasculaire VEGF)
  • L’induction de la granulation
  • Le drainage lymphatique est favorisé
TPN en ville : Les résultats sur la fermeture des plaies et la qualité de vie des patients

La supériorité de la TPN traditionnelle, en milieu hospitalier, face aux pansements classiques a été mise en évidence dans plusieurs revues 12,13. Les études montrent que la TPN à domicile est tout aussi efficace que la TPN en milieu hospitalier en matière de taux de fermeture des plaies 14–17. Elle offre également des avantages pour les patients tels qu’une durée d’hospitalisation réduite, une satisfaction et une observance accrues, ainsi qu’un retour à la vie normale plus rapide et une meilleure mobilité.

Malgré le surcoût initial de l’achat du dispositif et de la formation du personnel infirmier, l’utilisation de la TPN portable permet des économies nettement significatives en raison de la guérison plus rapide des plaies. Une étude portant sur 52 patients pendant 26 semaines a montré une réduction nette des coûts de santé de 33,1 % et a permis de libérer 119 jours de temps infirmier par rapport aux soins standard 8. Ces résultats concordent avec une autre étude menée au Royaume-Uni, qui a montré la réalisation d’économie par patient 18.

Les complications de la TPN à domicile ne sont pas plus probables ou plus graves que celles de la TPN en milieu hospitalier, mais des conseils et une éducation appropriée doivent être donnés aux patients 11.

Conclusion

Il existe plusieurs options de pansements pour les plaies stagnantes, chacun avec leurs avantages et leurs limites. Toutefois, la thérapie par pression négative semble être la méthode la plus efficace pour la guérison de ces types de plaies. Le mécanisme d’action de la TPN, qui implique l’application d’une pression négative sur la plaie, stimule la circulation sanguine et réduit l’œdème, permettant ainsi une régénération tissulaire plus rapide. Les études ont démontré que la TPN, par la diversité de ses mécanismes d’action, peut relancer la cicatrisation des plaies difficiles, ce qui en fait une option de choix dans le contexte d’une plaie stagnante. Cependant, il est important de rappeler que chaque plaie est unique et que la décision d’utiliser la TPN doit être prise au cas par cas en consultation avec un professionnel de la santé expérimenté.

BIBLIOGRAPHIE