Macération et retard de cicatrisation :
COMMENT L’ÉVITER
D’après une interview avec
le Docteur Marine Le Crane,
Gériatre, Hôpital Sainte Périne AP-HP, Paris
Définition et étiologie
La macération cutanée est définie comme le ramollissement et la dégradation de la peau résultant d’une exposition prolongée à l’humidité, ou encore comme une surhydratation des tissus due à une rétention d’humidité excessive. La macération réduit la fonction barrière de la peau qui devient alors sujette aux diverses infections bactériennes ou fongiques, voire aux frottements inoffensifs pouvant provoquer des lésions ouvertes.
Notre attention est principalement retenue par la macération cutanée des plaies et de la peau péri-lésionnelle car elle peut retarder ou empêcher la cicatrisation. Elle entraîne des lésions cutanées et donc un élargissement, voire une détérioration de la plaie. Cela altère la qualité de vie des patients, et oblige souvent à modifier les protocoles de soins. Outre un risque accru d’infection, notamment par les bactéries Staphylococcus Aureus et Pseudomonas Æruginosa proliférant plus facilement dans un environnement à forte teneur en eau, la macération favorise aussi le développement d’escarres, des nécroses tissulaires, de dermatites de haut grade et d’eczémas humides.
L’ensemble des liquides produit par la plaie, notamment pendant la première phase inflammatoire de la cicatrisation, est appelé exsudat. Une production accrue d’exsudat n’est pas nécessairement nuisible car sa fonction est de fournir les nutriments, les globules blancs et un milieu suffisamment humide pour faciliter la cicatrisation. Cependant, alors que les plaies aiguës produisent un exsudat dont les composants favorisent le processus de cicatrisation, les plaies chroniques, elles, ont un exsudat qui, de par sa composition (notamment la présence excessive d’enzymes, un PH plus alcalin et une perméabilité à l’eau plus élevée) agit comme un agent inflammatoire. Par conséquent, les plaies chroniques, telles que les plaies du pied diabétique ou les ulcères de la jambe, les escarres et les plaies cancéreuses sont particulièrement sujettes à la macération cutanée.
La difficulté réside dans l’estimation du volume d’exsudat sachant que la classification reste assez subjective (volume d’exsudat faible – modéré – important), et que ce problème fait appel à l’expertise et l’expérience du personnel soignant.
Les caractéristiques naturelles de la peau, sa fragilité en lien avec l’âge (vieillissement cutané ou dermatoporose), le sexe, la localisation sur le corps, l’immobilité du patient et la prise de certains médicaments (anticancéreux, immunosuppresseurs, anticoagulants, anti-inflammatoires non stéroïdiens) aggravent le risque de macération.
Malheureusement, la macération d’une plaie aiguë ou saine peut également survenir en cas de soins inappropriés, notamment par l’utilisation inadéquate de pansements insuffisamment absorbants ou occlusifs. Lorsqu’une trop grande quantité d’humidité est bloquée entre la plaie et le pansement cela peut entrainer une macération.
Comment identifier la macération
Pour identifier une plaie macérée, la première étape consiste à la comparer à une plaie saine (non inflammatoire, indolore, sans écoulement excessif et ne saignant pas au contact). La plaie macérée comportera, en plus d’un écoulement important et d’un retard de cicatrisation, une peau péri-lésionnelle plus douce, ramollie et ridée, avec un aspect opaque et blanchâtre aqueux, et des fibres conjonctives qui peuvent être séparées. Elle est plus visible dans les zones où la peau est naturellement plus épaisse. À ne pas confondre avec la marge épithéliale également pâle et opaque d’une plaie saine en cours de cicatrisation, qui deviendra rose en un ou deux jours.
Dans tous les cas, il est recommandé d’utiliser une fiche d’évaluation de la plaie où tous les éléments d’informations nécessaires à l’identification de la macération sont renseignés et collectés.
Comment prévenir la macération
Premièrement, il faut réaliser une détersion (si nécessaire) et un lavage de la plaie afin de diminuer sa charge biologique et de réguler ainsi son niveau d’exsudat.
Lorsque les plaies sont fortement exsudatives, il est possible de protéger la peau péri-lésionnelle avec les produits adéquats, telles que des crèmes ou lotions adaptées.
Le principe de la cicatrisation dirigée repose sur la gestion de l’humidité du lit de la plaie. Nous disposons désormais d’un large choix de pansement pour nous permettre de maintenir un milieu humide tout en évitant ces problèmes de macération. Ainsi, des pansements plus absorbants sont appliqués sur des plaies fortement exsudatives et inversement, des pansements moins absorbants sur des plaies peu exsudatives.
Enfin, il est important d’estimer correctement le temps optimal de port du pansement. En général, les plaies produisant un grand volume d’exsudat nécessiteront des réfections de pansements plus fréquentes, au minimum une fois par jour.
Par ailleurs, la prise en charge étiologique de la plaie reste bien sûr fondamentale. Par exemple, il faut appliquer une compression en cas d’ulcère veineux, soulager la pression dans les escarres, traiter les trajets fistuleux, et prendre en charge l’incontinence en cas de plaie du périnée (sonde urinaire, colostomie…).
Comment gérer et réduire la macération
une fois installée
La prise en charge de la macération cutanée dépend de son origine et de son étendue. Ainsi, il est possible que la simple exposition à l’air de la partie affectée soit suffisante pour réduire et éliminer le phénomène. Cependant, pour les cas graves, une plaie macérée nécessite un traitement approprié, ce qui exige une expérience et une compétence cliniques certaines pour analyser les niveaux d’exsudats, sélectionner les pansements adéquats, estimer la fréquence des changements de pansements et détecter rapidement les infections.
Une majoration des exsudats doit systématiquement faire rechercher une infection de la plaie. On pourra observer dans ce cas une rougeur de la peau péri-lésionnelle, une majoration des douleurs, des exsudats purulents, nauséabonds, de la fièvre et des signes d’abcès sous cutanés. Un traitement spécifique de l’infection devra alors être envisagé. Cela comprend l’utilisation d’antibiotiques par voie générale et éventuellement l’application des pansements contenant des antiseptiques iodés ou à base d’argent. La prise en charge étiologique de la plaie reste bien entendu fondamentale. En cas d’infection, il faudra changer plus fréquemment les pansements.
De plus, pour chaque inspection de la plaie et réfection de pansement, le même protocole doit être suivi (nettoyage et protection des berges). Attention, l’utilisation d’hydrogels et de solutions antiseptiques est à proscrire car elle contribue à aggraver le problème.
- du volume et de la nature des exsudats,
- de la capacité d’absorption du pansement,
- de l’état de la plaie et de sa localisation
- l’état de la peau péri-lésionnelle
- hydrocellulaires
- alginates
- fibres à haut pouvoir d’absorption
- superabsorbants en pansements primaires ou secondaires
On évitera les pansements occlusifs (type film de polyuréthane) qui peuvent favoriser la macération.
Il est crucial d’éviter la saturation du pansement et une éventuelle infection, qui surviennent si le temps de réfection des pansements n’est pas respecté. En cas de volume important d’exsudat, et quel que soit le type de pansement utilisé, une fréquence de changement de pansement plus rapide sera nécessaire. Une inspection régulière de la plaie permettra de déterminer le rythme de réfection.
Conclusion
